老年女性脊髓痨一例

摘要：患者女性，75岁，主因四肢麻木5个月，右背部疼痛1个月，呕吐2周于2015年4月13日入院。患者入院前5个月出现四肢末端麻木伴无力，并进行性加重，曾先后就诊于我市两所三甲医院神经内科，查头颅CT未见明显异常；MR 检查：C3～C7、L1～S1椎间盘膨出，腰椎退行性病变，L4椎体前滑移；视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位未见明显异常；肌电图：周围神经源性损害（感觉纤维受累），考虑为“周围神经病变，颈椎病，腰椎间盘突出症，亚急性联合病变”。此次入院前1个月四肢麻木由末端进展至膝、肘关节并伴右背部疼痛，疼痛呈闪电样，持续1～2 s，曾因此就诊于两所医院呼吸科，考虑为胸膜炎，2周前症状加重并出现频繁呕吐，呕吐物为黄色胆汁样物而就诊于我院。患者15年前行阑尾手术切除术，10个月前患盆腔脓肿。入院查体：神志清，精神差；皮肤黏膜未见皮损溃烂，颈软，无抵抗；右下肺叩诊呈实音，右下肺呼吸音低，双上肢自肘关节以下，双下肢自膝关节以下浅感觉减退，双下肢振动觉、位置觉减退，双侧肱二、三头肌腱反射对称存在，双侧膝、跟腱反射未引出，跟-胫-膝试验（＋），双侧巴宾斯基征（－），四肢肌力Ⅳ级，肌张力减弱。实验室检查：白细胞5．43×109／L，红细胞3．69×1012／L，血红蛋白105 g／L，血小板320×109／L，血钾1．7 mmol／L，血钠127 mmol／L。尿酸化实验示肾小管酸中毒。辅助检查：心脏超声：主动脉硬化，主动脉瓣、二尖瓣钙化。胸腔 B 超：右侧大量胸腔积液。初步诊断为：低钾血症，肾小管酸中毒；胸腔积液原因待查：结核性胸膜炎？肺恶性肿瘤？周围神经病变；颈椎病；腰椎间盘突出症。入院后予胸腔穿刺，可见血性胸腔积液，多次病理检查未见肿瘤细胞。正电子发射计算机断层显像（PET-CT ）检查示：右侧胸膜弥漫增厚，代谢不均匀增高，考虑炎症病变可能性大，结核不除外。查结核抗体、结核T 细胞检测及胸水抗酸染色均为阴性。入院后经补钾治疗，患者血钾上升并维持在5．0 mmol／L 左右，但四肢麻木、无力及背部疼痛等症状并未好转；患者虽存在腰椎间盘突出，但脊神经根未见明显受压的表现，无法对症状做出解释。遂再次追问病史：10个月前患者因患盆腔脓肿而住院，期间查梅毒抗体阳性，遂复查梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（TP-ELISA）：梅毒抗体（双抗原夹心法）（＋），梅毒螺旋体明胶凝集实验（＋）。进一步查体发现双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔D＝3 mm ，右眼瞳孔D＝6 mm ，左眼瞳孔形状欠规则，瞳孔边界呈微锯齿状，对光反射存在，调节反射存在，可疑为阿-罗瞳孔，其为脊髓痨特征性表现，患者反复呕吐黄色胆汁样物提示胃危象，属于内脏危象，国外文献可见报道［1］，因脊髓痨患者无法站立未能行闭目难立征此项检查。结合以上检查考虑患者为脊髓痨（三期梅毒），行脑脊液检测：脑脊液快速血浆反应素试验（＋），梅毒螺旋体明胶凝集试验（＋），可以确诊为：脊髓痨（三期梅毒）［2］。行驱梅治疗，方案为青霉素钠针320万U，1次／4h静脉注射治疗，托烷司琼注射液100 ml 1次／d对症止吐治疗。治疗5 d 后，患者四肢麻木有所好转，后背部疼痛明显减轻。